HMO, PPO, eller POS? Hur man bestämmer vilken plan som är rätt för dig.
Kommer du att fatta beslut om vilken grupphälsoplan du ska välja från din arbetsgivare? Du kan välja mellan att välja någon av de tre hanterade vårdplanerna - en HMO, PPO eller POS. Medan alla dessa planer ger omfattande vård täckning, var och en finns det differentierande faktorer i varje av dessa planer också. Innan du fattar ett beslut om din vårdplan, vill du känna till alla erbjudanden.
Planen som du väljer bör baseras på dina individuella behov, hälsoprofil och ekonomiska överväganden.
Hälsounderhållsorganisationer (HMO)
En HMO (Health Management Organization) är ett system som tillhandahåller omfattande medicinsk vård på förbetald basis för att volontärer enrollees i ett visst geografiskt område. HMOs betonar förebyggande vård och hälsosam livsstil.
Val av professionella leverantörer
HMO erbjuder täckning genom tjänstemän och anställda och / eller kontraktsgivna läkare, sjukhus och andra sjukvårdspersonal. Medlemmar (patienter) är skyldiga att skaffa vård från leverantörer som är anslutna till HMO. Många HMOs arbetar i ett relativt begränsat geografiskt område, till exempel ett storstadsområde. Om du behöver behandling utanför HMO: s angivna platsområde, skulle det endast ges i nödfall.
Out-of-pocket-kostnader
HMOs erbjuder omsorg för en fast månadsränta, normalt utan självrisk eller samriskförsäkring.
I andra typer av planer betalas en månatlig premie, men alla leverantörer betalas för när tjänster tillhandahålls. HMO betalar leverantörerna direkt och i vissa fall kan leverantörerna samla in en liten kopia för kontorsbesök.
Kostnadskontroll
En HMO betonar förebyggande vård och läkare har inga incitament att förskriva "överdrivna" tester eller behandlingar.
I vissa fall kan läkare och andra medicinsk personal få bonusar om en HMO-anläggning arbetar på en kostnadseffektiv basis. Det har också satsats på att sänka kostnaderna genom att utföra vissa procedurer på poliklinik mot patienten till ett sjukhus.
Gatekeepers
Historiskt har HMOs tilldelat varje medlem en "gatekeeper", som vanligen är en primärvårdspersonal eller eventuellt en anställd. På senare tid tillåter vissa HMOs medlemmar att direkt kontakta nätverksspecialister. Denna gatekeeper koordinerar vårdnaden av den försäkrade och bestämmer när och om den försäkrade ska besöka en specialist, bli inlagd på sjukhus etc.
PPACA kräver att abonnenten får välja sin gatekeeper.
Förebyggande vård
HMOs betonar förebyggande vård som vanligen innehåller full täckning för immuniseringar och rutinmässiga fysikalier.
Fordringsprocess
Alla planleverantörer handlar direkt med HMO för betalning när de utför kontraktspliktiga tjänster. I många situationer använder HMO leverantören så att ingen fordringsprocedur är nödvändig. HMO: er betalar outsourcade leverantörer i en mängd olika förhandlade metoder.
Företagen leverantörsorganisationer (PPOs)
Föredragna leverantörsorganisationer liknar en traditionell stor medicinsk plan förutom att en PPO avtalar med ett brett utbud av medicinska vård "föredragna leverantörer" för att få lägre kostnader.
Leverantörerna betalas vanligtvis avgiftsbelagd. Varje stat reglerar PPO: erna och försäkringsbolagen äger de flesta PPO.
Val av professionella leverantörer
En PPOs förmånsstruktur är mycket lik en traditionell stor medicinsk plan. Det finns ett nätverk av föredragna leverantörer av läkare, sjukhus etc., men försäkrade har möjlighet att gå utanför nätverket för att ta hand om vård. Men om den försäkrade går utanför nätverket, bör den försäkrade förvänta sig högre kostnader än vad som är förbrukat.
Precertifieringskrav
En PPO kommer ofta att kräva godkännande från PPO före behandling av sjukhusvistelser, polikliniska förfaranden etc.
Out-of-pocket-kostnader
Den försäkrade betalar åter en fast månadspremie som medlem i PPO. Dessutom är copayments, coinsurance och deductibles normen.
Om den försäkrade går till en leverantör utanför nätverket, kommer samförsäkringen och eventuellt samägda och avdragsgilla att vara högre än för behandling inom den godkända listan av vårdgivare.
Förebyggande vård
De senaste åren har PPOs ökat förebyggande vård, men de är inte i allmänhet lika omfattande som HMO-planerna.
Fordringsprocess
Om nätleverantörer tillhandahåller tjänster, kommer leverantörerna att lämna in fordringar hos PPO. Om leverantörer
är ute av nätverket, kan den försäkrade vara ansvarig för att ansöka om anspråk, även om leverantören kan få tillstånd från den försäkrade att lämna in fordran direkt.
Serviceplaner (POS)
En Service-plan (POS) är en hybrid av en HMO och en PPO. Den vanligaste typen av POS är en "öppen HMO", som gör det möjligt för HMO-medlemmar att gå utanför HMO-nätverket och vara föremål för en högre försäkringsprocent. Den mindre vanliga POS är en "gatekeeper PPO", som fungerar som en PPO, inklusive användningen av icke-nätverksleverantörer av medlemmar, men en primärvårdsman tjänar som gatekeeper.
Val av professionella leverantörer
I endera POS-planen har försäkrade möjlighet att gå utanför nätverket för att ta hand om vården. Men om den försäkrade går utanför nätverket, bör den försäkrade förvänta sig högre kostnader än vad som är förbrukat. En gatekeeper kan begränsa tillgången till specialister utanför planen.
Precertifieringskrav
En POS-plan kommer ofta att kräva godkännande från PPO före behandling av sjukhusvistelser, polikliniska förfaranden etc.
Kostnad för försäkrade
Som en kombination av HMOs och PPOs tar POS-leverantörer också en månatlig premie till sina medlemmar, liksom små kopior när de besöker nätverksläkare. Avdragsgilla kan gälla, beroende på den specifika planen. Myntförsäkring skulle kunna gälla för leverantörer utanför nätverket.
Förebyggande vård
Det är troligt att POS kommer att innehålla vissa förebyggande vård, men varierar beroende på typ av POS-plan.
Fordringsprocess
Om nätleverantörer tillhandahåller tjänster, kommer leverantörerna att lämna in fordringar hos PPO. Om leverantörer är ute av nätverket kan den försäkrade vara ansvarig för att ansöka om anspråk, även om leverantören kan få tillstånd från den försäkrade att ansöka direkt.
KOBRA
Medan COBRA inte passar in i de planerade hälsovårdsplanerna, för de personer som upplever en "kvalificerad händelse", kommer COBRA, den konsoliderade omnibus budgetavstämningslagen från 1985 , att ge anställda och specificerade närstående möjlighet att fortsätta samma gruppmedicinska utgifter försäkring, utan bevis på försäkringsförmåga, i upp till 36 månader.
Beroende på den kvalificerade händelsen kan täckningen fortsätta från 18-36 månader. Sådana kvalificerade händelser är:
- Uppsägning av sysselsättning, med undantag för grov missförhållande (18 månader).
- Minskning av arbetstagarens arbetstid i en sådan utsträckning att han eller hon inte längre är berättigad till täckning.
- Förlusten av täckning av en beroende på grund av arbetstagarens hälsa, skilsmässa, separation, eller behörighet för Medicare.
- Förlusten av beroendet hos barn av sysselsättning (till exempel uppnående av den maximala åldersgränsen)
Om en kvalificerad händelse har inträffat är följande personer kvalificerade mottagare som är berättigade till fortsatt grupptäckning:
- En täckt anställd
- En täckt arbetstagares make / maka
- En täckt anställd beroende barn
- Följande arbetsgivare är inte skyldiga att tillhandahålla fortsättningstäckning för sina anställda:
- Arbetsgivare med färre än 20 anställda
- kyrkor
- Statliga arbetsgivare
En berättigad anställd kan välja fortsättningstäckning under COBRA under 60-dagarsperioden omedelbart efter det senare av två datum:
- Datum då täckningen för personen avslutas, eller
- Det datum som planeringsadministratören anmält en kvalificerad mottagare av stödmottagarens rätt att fortsätta att täcka
Planen administratören är skyldig att meddela alla bidragsberättigade mottagare inom 14 dagar efter kännedom om kvalificerad händelse. Arbetsgivaren har 30 dagar att meddela administratören när en kvalificerad händelse inträffar. Valperioden för COBRA börjar på datum för den kvalificerade händelsen och måste vara minst 60 dagar från det att mottagaren mottar anmälan till administratören.
Överväger du vilken typ av grupp medicinsk täckning att välja? Var noga med att göra dina läxor och förstå vad som ingår i varje plan.
Upplysningar: Denna information tillhandahålls till dig som en resurs endast för informationsändamål. Den presenteras utan hänsyn till investeringsmålen, risk toleransen eller finansiella omständigheter för en viss investerare och kanske inte är lämplig för alla investerare. Tidigare resultat är inte en indikation på framtida resultat. Investering innebär risk inklusive eventuell förlust av huvudstol. Denna information är inte avsedd för, och borde inte, utgöra en primär grund för eventuella investeringsbeslut som du kan göra. Rådfråga alltid din egen juridiska, skattemässiga eller investeringsrådgivare innan du gör några investeringar / skatt / egendom / ekonomiska planeringshänsyn eller beslut.